जब कोई मरीज डॉक्टर से पूछता है कि कौन सा जीएलपी-1 शुरू करने के लिए, बातचीत आम तौर पर एक नंबर पर होती है: कितना वजन कम होगा। यह वह संख्या है जिसके आधार पर नुस्खे का चयन किया जाता है, वह संख्या जिस पर रोगी ट्रैक करता है, वह संख्या जो यह तय करती है कि दवा काम कर रही है या नहीं।
मोटापे की दवाओं की अब तक की सबसे व्यापक तुलना उस दृष्टिकोण को जटिल बनाती है। गुरुवार को बीएमजे में प्रकाशित, लगभग 100,000 रोगियों को कवर करने वाले 262 परीक्षणों पर आधारित विश्लेषण में, पहली बार, जीएलपी -1 वजन घटाने वाली दवाओं को न केवल वजन घटाने के आधार पर, बल्कि जीवित रहने, हृदय जोखिम, गुर्दे के स्वास्थ्य और जीवन की गुणवत्ता के आधार पर स्थान दिया गया है।
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निष्कर्षों से पता चलता है कि जो दवा सबसे अधिक वजन कम करती है, वह हृदय की रक्षा के सबसे मजबूत सबूत नहीं है, और यह सबसे अधिक दुबला द्रव्यमान हानि और सबसे अधिक दुष्प्रभाव भी पैदा कर सकती है। वजन के मामले में मिड-टेबल परफॉर्मर सेमाग्लूटाइड, मृत्यु, दिल के दौरे और किडनी रोग के जोखिम को कम करने वाली एकमात्र दवा है।
भारतीय डॉक्टरों ने कहा कि विश्लेषण से यह बदलने की संभावना नहीं है कि अल्पावधि में ये दवाएं यहां कैसे निर्धारित की जाती हैं – भारतीय अभ्यास अभी भी काफी हद तक बॉडी मास इंडेक्स कट-ऑफ पर चलता है, दवाओं के बीच तुलना पर नहीं – लेकिन सबूत जमा होने के साथ तस्वीर बदलना तय है। मैक्स हेल्थकेयर में एंडोक्रिनोलॉजी और मधुमेह के अध्यक्ष और प्रमुख डॉ. अंबरीश मिथल ने कहा, “फिलहाल यह व्यापक रूप से व्यापक है, लेकिन स्वास्थ्य की स्थिति के आधार पर इसे और अधिक स्तरीकृत किया जाएगा।”
एक रोगी जो सोच रहा है कि कौन सी दवा शुरू करनी है, उसके लिए अध्ययन कुछ ऐसा प्रदान करता है जो पहले की तुलना में नहीं है: प्रत्येक विकल्प वास्तव में क्या खरीदता है – और इसकी लागत क्या है – वजन और कमर से लेकर मांसपेशियों, हृदय, गुर्दे तक और एक व्यक्ति कैसा महसूस करता है, हर परिणाम पर एक दृष्टिकोण।
दवा आपके शरीर पर क्या प्रभाव डालती है
तिर्ज़ेपेटाइड, एक वर्ष में शरीर के वजन का केवल 15% कम करके, वजन घटाने के मामले में रैंकिंग में सबसे ऊपर है – इन दवाओं का प्राथमिक उद्देश्य। इसके बाद कैग्रीसेमा 14.8% के साथ दूसरे स्थान पर है। ओरल सेमाग्लूटाइड, ऑर्फोर्गलिप्रोन और चमड़े के नीचे सेमाग्लूटाइड क्लस्टर 9.8% और 10.9% के बीच। फ़ेन्टेरमाइन-टोपिरामेट – भारत में नहीं बेचा जाता – 8.1% तक पहुँच जाता है। ऑर्लीस्टैट, लिराग्लूटाइड और मेटफॉर्मिन सहित पुरानी दवाएं, इस सबूत के आधार पर, अकेले जीवनशैली में बदलाव के कारण वजन में सार्थक कमी के लिए बाधा को दूर नहीं करती हैं।
वसा द्रव्यमान लगभग यही कहानी बताता है: टिरजेपेटाइड इसे एक चौथाई कम कर देता है, सेमाग्लूटाइड इसे लगभग पांचवां कम कर देता है। टिरजेपेटाइड और कैग्रीसेमा पर कमर की रेखाएं 11 सेंटीमीटर तक सिकुड़ जाती हैं, जो पुरानी दवाओं की तुलना में आधी है।
लेकिन पकड़ तब सामने आती है जब वही माप मांसपेशियों को ध्यान में रखता है। वजन घटाने में सबसे बड़ा प्रदर्शन करने वाला टिरजेपेटाइड, दुबले द्रव्यमान में भी सबसे बड़ी कमी पैदा करता है – एक वर्ष में 8.3%, सेमाग्लूटाइड के डेढ़ गुना से अधिक। दवा द्वारा हटाया गया कुछ वजन वसा नहीं है।
चिकित्सकीय रूप से यह मायने रखता है या नहीं यह रोगी पर निर्भर करता है: कम मांसपेशियों वाले युवा रोगी के लिए, समझौता स्वीकार्य हो सकता है; किसी वृद्ध व्यक्ति के लिए, या किसी मरीज़ के लिए जो पहले से ही कमज़ोरी के जोखिम में है, कम। अध्ययन का डेटा रोगियों का इतना लंबे समय तक अनुसरण नहीं करता है कि यह कह सके कि एक दशक के उपयोग के दौरान मांसपेशियों की हानि का क्या मतलब है। यह एक ऐसा प्रश्न है जिसका उत्तर अब तक के परीक्षण नहीं दे सके हैं।
मौखिक सेमाग्लूटाइड और लिराग्लूटाइड, विशेष रूप से, दुबले द्रव्यमान में बहुत कम या कोई हानि नहीं दिखाते हैं।
दवा आपके जोखिम-प्रोफ़ाइल पर क्या प्रभाव डालती है
विश्लेषण में सबक्यूटेनियस सेमाग्लूटाइड एकमात्र ऐसी दवा है जिसके उच्च-निश्चित साक्ष्य सभी कारणों से होने वाली मृत्यु के जोखिम को कम करते हैं (लगभग 19%) और रोधगलन (28% तक)। यह गुर्दे की बीमारी की प्रगति को धीमा करने वाली एकमात्र दवा है, और दो में से एक – टिरजेपेटाइड के साथ – जो दिल की विफलता के जोखिम को कम करती है। अध्ययन में अन्य दवाओं ने इन कठिन परिणामों के ठोस सबूत पेश नहीं किए।
ऐसा लगता है, पहली नज़र में, जैसे तर्क अपने आप सुलझ जाता है। यदि ऐसा नहीं होता। सेमाग्लूटाइड की मृत्यु दर और दिल के दौरे के निष्कर्ष लगभग पूरी तरह से उन परीक्षणों से आते हैं जो उन रोगियों को भर्ती करते हैं जो पहले से ही थे हृदवाहिनी रोग। यह दवा उस व्यक्ति पर क्या करती है जो इसे केवल वजन घटाने के लिए ले रहा है, जिसका ऐसा कोई इतिहास नहीं है, यह एक संबंधित लेकिन अलग प्रश्न है – जिस पर सबूत कम हैं।
अंतराल भी, कुछ हद तक, समय की बात है।
मिथल ने कहा, “इनमें से कई दवाओं का सीवीडी परीक्षण अभी तक नहीं हुआ है।” “समय लगता है।”
नए प्रवेशी तिरजेपेटाइड को हृदय के लिए सेमाग्लूटाइड से भी बदतर नहीं माना जा रहा है। इसे कम परीक्षण वाला दिखाया जा रहा है. विशेष रूप से दिल की विफलता पर, सेमाग्लूटाइड के पीछे इसके सबूत मौजूद हैं। पाइपलाइन में नवीनतम दवाओं के लिए भी यही बात लागू होती है, जिसमें कैग्रीसेमा, रेटाट्रूटाइड और चीनी-विकसित माज़डुटाइड शामिल हैं, जिनकी वजन घटाने की संख्या टिरजेपेटाइड की प्रतिद्वंद्वी है, लेकिन जिनके दीर्घकालिक जोखिम डेटा अभी तक नहीं आए हैं।
आप कैसा महसूस करते हैं उस पर दवा क्या प्रभाव डालती है
दुष्प्रभावों पर, कुछ सीधा संबंध है। जो दवाएँ सबसे अधिक वजन कम करती हैं वे सबसे अधिक जठरांत्र संबंधी बीमारियाँ भी उत्पन्न करती हैं – मतली, उल्टी, दस्त – और रोगियों द्वारा इलाज बंद करने की दर सबसे अधिक है क्योंकि वे इसे बर्दाश्त नहीं कर सकते। नाल्ट्रेक्सोन-बुप्रोपियन, ओरल सेमाग्लूटाइड, ऑर्फोर्गलिप्रोन और टिरजेपेटाइड सूची में शीर्ष पर हैं; नाल्ट्रेक्सोन-बुप्रोपियन में अकेले जीवनशैली में बदलाव की तुलना में थकान का जोखिम लगभग नौ गुना अधिक होता है। पेपर में उद्धृत वास्तविक दुनिया के आंकड़ों से पता चलता है कि लगभग आधे मरीज़ इसे शुरू करने के एक साल के भीतर इलाज बंद कर देते हैं – परीक्षणों की तुलना में कहीं अधिक दर, उनके करीबी पर्यवेक्षण, कैप्चर के साथ।
एम्स दिल्ली के अंतरिम निदेशक और इसके पूर्व प्रमुख डॉ. निखिल टंडन ने कहा, “वे किसके लिए काम करते हैं और किसके लिए नहीं, इसके लिए स्पष्ट सिफारिशें हैं, खासकर जब गैर-मधुमेह रोगियों में वजन घटाने के बारे में बात की जाती है।” एंडोक्राइनोलॉजी विभाग. “अधिकतम खुराक सहन कर सकने वाले लोगों का प्रतिशत 100% नहीं है।”
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जीवन की गुणवत्ता वह है जहां खोज सहज होना बंद हो जाती है। ऊर्जा, दर्द, दिन-प्रतिदिन के कार्य और मनोदशा के मानक पैमाने पर मापी गई सभी 19 दवाओं में से, किसी भी दवा ने इतना बड़ा बदलाव नहीं किया कि एक वर्ष में सार्थक सुधार के रूप में गिना जा सके – टिरजेपेटाइड नहीं, सेमाग्लूटाइड नहीं, बाकी कोई भी नहीं।
लेकिन यह परिणाम अधिकांश चिकित्सकों द्वारा बताई गई रिपोर्ट के विपरीत है।
मिथल ने कहा, “ज्यादातर मरीज़ वजन कम करने के बाद बहुत बेहतर महसूस करते हैं,” हालांकि कुछ ऐसे भी हैं जो थकान या कम महसूस करते हैं।
अंतराल की दो संभावित रीडिंग हैं। परीक्षणों में उपयोग किया जाने वाला पैमाना, व्यापक रूप से उपयोग किया जाने वाला एसएफ-36, बीमारी का पता लगाने के लिए बनाया गया था, न कि यह पता लगाने के लिए कि वजन कम करने के बाद कोई अपने शरीर में बेहतर महसूस करता है या नहीं – यह रोगियों द्वारा वास्तव में अनुभव किए जाने वाले सुधार से चूक सकता है। यह एक वास्तविक सीमा भी उठा सकता है: मतली, मांसपेशियों की हानि और लंबे समय तक इंजेक्शन के बोझ के खिलाफ एक बार बेहतर महसूस करने की भावना, क्लिनिक में दिखने की तुलना में छोटी और कम टिकाऊ होती है।
सभी बारीकियों के लिए अध्ययन एक प्रिस्क्राइबर प्रदान करता है, भारत में प्रिस्क्राइब करने वाला जीएलपी-1 अभी भी बहुत सरल परीक्षण पर चलता है।
मिथल ने कहा, “फिलहाल हम इन दवाओं को निर्धारित करने के लिए मानक मानदंडों का पालन कर रहे हैं: 30 से अधिक बीएमआई वाले लोग जिन्होंने उपलब्ध अन्य सभी तरीकों की कोशिश की है, या बीएमआई 27 से ऊपर के लोगों को।”
इस बीच, लागत चयन का हिस्सा बन रही है। सेमाग्लूटाइड के जेनेरिक संस्करण, जो पेटेंट-पूर्व कीमत के एक अंश पर बेचे जाते थे, अब भारतीय बाजार में सबसे व्यापक रूप से उपलब्ध जीएलपी-1 हैं। उस लाभ का उत्तरजीविता पर अध्ययन के निष्कर्षों से कोई लेना-देना नहीं है – लेकिन दोनों, अभी के लिए, एक ही दिशा में इशारा करते हैं।
क्या बदलता है और क्या नहीं
इनमें से कोई भी यह तय नहीं करता कि मरीज को कौन सी दवा लेनी चाहिए। वह विकल्प, दोनों डॉक्टरों के हिसाब से, अभी भी परामर्श के अंदर है, किसी लेबल के सामने नहीं।
लेकिन शुरुआती समझौते उल्लेखनीय हैं। जैसा कि अध्ययन के लेखकों ने कहा है, “मोटापे के लिए उपचार के निर्णय व्यक्तिगत होने चाहिए” – नुकसान, लागत, सहनशीलता और रोगी वास्तव में क्या चाहता है, इसके आधार पर तौला जाता है, न कि लेबल पर जो भी संख्या सबसे ऊंची है, उससे तय किया जाता है।
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