अजय को धुंधला दिखाई दे रहा था, इसलिए उन्होंने एक नेत्र विशेषज्ञ से सलाह ली। डॉक्टर ने मोतियाबिंद का निदान किया और सर्जरी की सलाह दी। सर्जरी की लागत रु. 40,000. अजय ने अपने स्वास्थ्य बीमाकर्ता को कैशलेस उपचार के लिए आवेदन किया। लेकिन उन्हें सिर्फ 100 रुपये की मंजूरी मिली. 25,000. आगे पूछताछ करने पर, उन्हें बताया गया कि स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में रुपये की उप-सीमा थी। मोतियाबिंद सर्जरी के लिए प्रति आंख 25,000 रु.
अब अजय के पास दो विकल्प थे. या तो उसी अस्पताल में सर्जरी कराएं और शेष रुपये का भुगतान करें। अपनी जेब से 15,000 रुपये निकालें, या कोई अन्य अस्पताल खोजें जहां रुपये के भीतर सर्जरी की जा सके। 25,000. इस लेख में, हम समझेंगे कि स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में उप-सीमा क्या है, इसके प्रकार और अस्पताल में भर्ती होने के खर्चों पर इसका प्रभाव पड़ता है।
उप-सीमा क्या है?
स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में उप-सीमा वह अधिकतम राशि है जो एक स्वास्थ्य बीमा कंपनी भुगतान करेगी। किसी पॉलिसी में विशिष्ट चिकित्सा प्रक्रियाओं, जैसे मोतियाबिंद सर्जरी, या निर्दिष्ट खर्चों, जैसे अस्पताल के कमरे का किराया, के लिए उप-सीमाएं हो सकती हैं। यदि किसी निर्दिष्ट चिकित्सा प्रक्रिया की लागत या व्यय उप-सीमा से अधिक है, तो सीमा से अधिक की राशि पॉलिसीधारक को अपनी जेब से वहन करनी होगी। एक उप-सीमा को परिभाषित सीमा या पूर्व-निर्धारित सीमा के रूप में संदर्भित किया जा सकता है।
एक उप-सीमा पूर्ण राशि या प्रतिशत हो सकती है। यह एक ऊपरी सीमा को परिभाषित करता है जिसके आगे स्वास्थ्य बीमा कंपनी भुगतान नहीं करेगी। स्वास्थ्य बीमा कंपनियां अस्पताल में भर्ती होने के खर्चों को नियंत्रित रखने के लिए पॉलिसियों में कुछ उप-सीमाएं शामिल करती हैं। उप-सीमाओं को शामिल करने से उन्हें प्रीमियम उचित रखने में मदद मिलती है।
स्वास्थ्य बीमाकर्ता आमतौर पर एक ही योजना के कई प्रकार पेश करते हैं। सबसे कम योजना संस्करण में कम उप-सीमाएं हो सकती हैं, अगले संस्करण में उच्च उप-सीमाएं हो सकती हैं, और उच्चतम संस्करण में उच्चतम उप-सीमाएं या पूर्ण कवरेज हो सकती है। प्लान वेरिएंट जितना अधिक होगा, प्रीमियम उतना अधिक होगा।
उप-सीमाओं के प्रकार
अब जब हम उप-सीमाओं का अर्थ समझ गए हैं, तो आइए स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में कुछ प्रकार की उप-सीमाओं पर नजर डालें।
- कमरे का किराया उप-सीमा
अस्पतालों में विभिन्न प्रकार के कमरे होते हैं, जिनमें सामान्य वार्ड, अर्ध-निजी (ट्विन-शेयरिंग), एकल निजी कमरे, सुइट्स आदि शामिल हैं। एक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी प्रत्येक प्रकार के कमरे के लिए दैनिक किराए पर एक उप-सीमा निर्दिष्ट कर सकती है। कोई पॉलिसी कुछ विशेष प्रकार के कमरों, जैसे सुइट्स, को कवर नहीं कर सकती है। इसलिए, यदि कोई पॉलिसीधारक ऐसे कमरे में भर्ती होने का निर्णय लेता है, तो उन्हें इसका खर्च अपनी जेब से वहन करना होगा।
कमरे के किराए की उप-सीमा बीमा राशि का एक निर्दिष्ट प्रतिशत या प्रति दिन एक निर्दिष्ट राशि हो सकती है। उदाहरण के लिए, किसी व्यक्ति के पास रुपये की पॉलिसी हो सकती है। 10 लाख बीमा राशि। यदि कमरे के किराए की उप-सीमा बीमा राशि के 1% पर सीमित है, तो यह रु. होगी। प्रति दिन 10,000. कुछ पॉलिसियों में एक निर्दिष्ट राशि की सीमा हो सकती है, उदाहरण के लिए, कमरे के किराए की उप-सीमा रु. 7,500 प्रति दिन.
मान लीजिए कि कोई पॉलिसीधारक निर्दिष्ट उप-सीमा से अधिक प्रतिदिन के किराए वाला एक कमरा चुनता है। इस मामले में, पॉलिसीधारक को अस्पताल में भर्ती बिल का आनुपातिक हिस्सा अपनी जेब से देना होगा, न कि सीमा से अधिक कमरे का किराया।
कमरे के किराए की उप-सीमा के अलावा, एक बीमा पॉलिसी में आईसीयू किराए की उप-सीमा हो सकती है। इस मामले में, अस्पताल की गहन देखभाल इकाई (आईसीयू) में रहने वाले प्रत्येक दिन के लिए भुगतान की जाने वाली अधिकतम राशि उप-सीमा के अनुसार है। उदाहरण के लिए, कुछ स्वास्थ्य योजनाओं में आईसीयू किराए की सीमा प्रति दिन बीमा राशि का 2% तक होती है।
स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी चुनते समय, बिना कमरे के किराए की उप-सीमा वाली या पर्याप्त रूप से अधिक कमरे के किराए की उप-सीमा वाली पॉलिसी चुनें। अस्पताल में भर्ती होने की स्थिति में, यह सुनिश्चित करेगा कि आप अपनी जेब से कोई कमरा किराया शुल्क चुकाए बिना कमरे के किराए की उप-सीमा के भीतर एक कमरा चुन सकते हैं।
- विशिष्ट बीमारियों/प्रक्रियाओं के लिए चिकित्सा व्यय के लिए उप-सीमाएं
अधिकांश स्वास्थ्य योजनाओं में बीमित व्यक्ति द्वारा विशिष्ट बीमारियों/प्रक्रियाओं के लिए किए गए चिकित्सा व्यय के लिए देय राशि पर उप-सीमाएं होती हैं, जैसे
- मोतियाबिंद का इलाज: प्रत्येक आँख के लिए उप-सीमाएँ
- संपूर्ण घुटना प्रतिस्थापन: प्रत्येक घुटने के लिए उप-सीमा
- हर्निया की सर्जरी
- गर्भाशय
- सौम्य प्रोस्टेट हाइपरट्रॉफी के लिए सर्जरी
- वृक्क प्रणाली की पथरी का शल्य चिकित्सा उपचार
- हड्डियों के टूटने का इलाज
एक ही स्वास्थ्य योजना के लिए चुनी गई बीमा राशि के अनुसार उप-सीमाएँ भिन्न हो सकती हैं। बीमा राशि जितनी अधिक होगी, उप-सीमा उतनी ही अधिक होगी।
स्वास्थ्य योजना चुनते समय, उपरोक्त विशिष्ट/प्रक्रियाओं पर उप-सीमाओं की जांच करें। यदि आप अधिक उप-सीमा चाहते हैं, तो जांच लें कि क्या यह उच्च बीमा राशि के साथ उपलब्ध है या उसी योजना के किसी अन्य संस्करण के साथ उपलब्ध है।
- आधुनिक उपचारों पर सीमाएं
IRDAI ने 12 आधुनिक उपचारों को सूचीबद्ध किया है जो उन्नत तकनीकों का उपयोग करते हैं। इनमें से कुछ में स्टेम सेल थेरेपी, ओरल कीमोथेरेपी, डीप ब्रेन स्टिमुलेशन, इम्यूनोथेरेपी, रोबोटिक सर्जरी आदि शामिल हैं। कुछ स्वास्थ्य योजनाओं में इन उपचारों के लिए उप-सीमाएं हैं, जो बीमा राशि का 50% तक हो सकती हैं। कुछ स्वास्थ्य योजनाओं में, विभिन्न आधुनिक उपचारों के लिए उप-सीमाएँ भिन्न हो सकती हैं।
स्वास्थ्य योजना चुनते समय, जांच लें कि क्या आधुनिक उपचारों पर उप-सीमाएं हैं और यदि हां, तो कितनी।
- अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद के खर्चों की सीमा
किसी व्यक्ति ने अस्पताल में भर्ती होने से पहले डॉक्टर के परामर्श, नैदानिक परीक्षणों और दवाओं पर खर्च किया होगा। इसी तरह, अस्पताल से छुट्टी के बाद, ये खर्च तब तक जारी रह सकते हैं जब तक व्यक्ति पूरी तरह से ठीक नहीं हो जाता। स्वास्थ्य योजनाएं इन खर्चों को अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद के खर्चों के तहत कवर करती हैं।
कुछ स्वास्थ्य योजनाएं अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद के खर्चों को बीमा राशि तक कवर करती हैं। कुछ स्वास्थ्य योजनाओं में बीमा राशि के एक निर्दिष्ट प्रतिशत तक इन खर्चों पर उप-सीमाएं होती हैं। उदाहरण के लिए, एक स्वास्थ्य योजना बीमा राशि के 10% तक की उप-सीमा के साथ अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद के खर्चों को कवर कर सकती है।
स्वास्थ्य योजना चुनते समय, जांच लें कि क्या अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद के खर्चों पर कोई उप-सीमाएं हैं। यदि हां, तो ऐसी योजना पर विचार करें जो इन खर्चों को बीमा राशि तक कवर करती हो।
जिन सुविधाओं के बारे में हमने ऊपर चर्चा की है, उनके अलावा, एक स्वास्थ्य योजना में ओपीडी खर्च, एम्बुलेंस शुल्क आदि के लिए उप-सीमाएं हो सकती हैं।
उप-सीमाओं वाली स्वास्थ्य योजना में क्या जांचें?
स्वास्थ्य योजना चुनते समय पॉलिसी के शब्दों को ध्यान से पढ़ें। विवरण के माध्यम से जाने पर, आपको योजना की विभिन्न विशेषताएं मिलेंगी जिनमें उप-सीमाएं और राशि/प्रतिशत शामिल हैं। अनुभाग में योजना के वेरिएंट/उच्च बीमा राशि के विकल्पों का उल्लेख होगा जहां उप-सीमाएं बढ़ जाती हैं। तदनुसार, आप उच्चतम उप-सीमाओं के साथ बीमा राशि या योजना प्रकार चुन सकते हैं। हालाँकि, ध्यान दें कि उच्च बीमा राशि/योजना संस्करण का प्रीमियम अधिक होगा।
कुछ योजनाएं कुछ सुविधाओं के लिए उप-सीमा ऐड-ऑन प्रदान करती हैं। ऐड-ऑन के साथ, आप उप-सीमा हटाने के लिए अतिरिक्त प्रीमियम का भुगतान करते हैं। इस प्रकार, आपको बिना किसी उप-सीमा के उस सुविधा के लिए पूर्ण कवरेज मिलता है।
यदि आपको सही योजना चुनना चुनौतीपूर्ण लगता है, तो किसी स्वास्थ्य बीमा एजेंट या स्वास्थ्य बीमा विशेषज्ञ से मदद लें। वे आपकी आवश्यकताओं का मूल्यांकन करेंगे और तदनुसार उचित स्वास्थ्य योजना की सिफारिश करेंगे जो आपकी आवश्यकताओं के अनुरूप हो।
(टैग्सटूट्रांसलेट)स्वास्थ्य बीमा
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